中国太平洋财产保险股份有限公司

个人医疗保险(H2022互联网)条款

注册号：C00001432512021122021643

阅 读 指 引

本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。

您拥有的重要权益

您应当特别注意的事项

保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。

条款目录(不含三级目录)

1．您与我们订立的合同

1.1 合同构成

1.2 合同成立与生效

1.3 投保年龄

1.4 被保险人

1.5 投保人

2．我们提供的保障

2.1 基本保险金额

2.2 保险期间

2.3 等待期

2.4 不保证续保

2.5 保险责任

2.6 保险金计算方法

2.7 费用补偿原则

2.8 责任免除

3．保险金的申请

3.1 受益人

3.2 保险事故通知

3.3 保险金申请

3.4 保险金给付

3.5 诉讼时效

4．保险费的支付

4.1 保险费的支付

5. 合同解除

5.1 您解除合同的手续及风险

6．其他需要关注的事项

6.1 明确说明与如实告知

6.2 我们合同解除权的限制

6.3 合同效力的终止

6.4 年龄错误

6.5 急危重病及转院

6.6 联系方式变更

6.7 合同内容变更

6.8 争议处理

7．释义

7.1 周岁

7.2 意外伤害

7.3 指定医疗机构

7.4 住院医疗费用

7.5 住院

7.6 合理且必要

7.7 重大疾病

7.8 首次发病

7.9 专科医生

7.10 靶向药物

7.11 免疫治疗药品

7.12 指定药店

7.13 公费医疗

7.14 基本医疗保险

7.15 其它政府举办的医疗保障项目

7.16 医保目录外药品费用

7.17 医保目录内药品费用

7.18 醉酒

7.19 斗殴

7.20 毒品

7.21 酒后驾驶

7.22 无合法有效驾驶证驾驶

7.23 无有效行驶证

7.24 机动车

7.25 潜水

7.26 攀岩

7.27 探险

7.28 武术比赛

7.29 特技表演

7.30 精神疾患

7.31 遗传性疾病

7.32 先天性疾病

7.33 职业病

7.34 特定传染病

7.35 地方病

7.36 矫形、矫形手术

7.37 未满期净保费

7.38 有效身份证件

7.39 重大疾病医疗费用

7.40 情形复杂

7.41 病情稳定

7.42 组织病理学检查

7.43 ICD-10与ICD-0-3

7.44 TNM分期

7.45 甲状腺癌的TNM分期

7.46 肢体

7.47 肌力

7.48 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍

7.49 六项基本日常生活活动

7.50 永久不可逆

7.51 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级

中国太平洋财产保险股份有限公司

个人医疗保险(H2022互联网)条款

“中国太平洋财产保险股份有限公司个人医疗保险(H2022互联网)”简称“个人医疗(H2022互联网)”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋财产保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“中国太平洋财产保险股份有限公司个人医疗保险(H2022互联网)合同”。

1．您与我们订立的合同
1.1 合同构成本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2 合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
1.3投保年龄指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的新保年龄范围为出生满30天至70周岁(含70周岁)。被保险人在年满100周岁前（含100周岁），当保险期间届满且产品在办情形下，可以重新向我们申请投保本产品。
1.4被保险人身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险人。
1.5投保人具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他自然人，可作为本合同的投保人。
2．我们提供的保障
2.1基本保险金额本合同的基本保险金额由您与我们在投保时约定并在保险单上载明。其中一般医疗保险金为300万元；重大疾病医疗保险金为300万元；特定药品费用医疗保险金为200万元。
2.2保险期间本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。
2.3等待期您为被保险人首次投保本保险或者重新投保本保险时，自本合同生效之日起30日为等待期；续保不计算等待期。
2.4不保证续保本合同为不保证续保合同。
本产品保险期间为一年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自保险期间届满之时起续保1年。
若您在本合同保险期间届满后30日内未支付续保保费，以后则按重新投保处理，等待期重新计算。
若我们停止本保险产品的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受续保申请。
2.5保险责任 在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：
2.5.1一般医疗保险金（必选）被保险人因遭受意外伤害或在等待期后发生疾病，在指定医疗机构接受治疗的，对于被保险人发生的下列医疗费用我们依照下列约定以及本保险条款“2.6.1一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：
1.住院医疗费用
被保险人经诊断必须住院治疗的，在指定医疗机构住院期间，在该医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用。
若被保险人在保险期间届满时仍未结束本次住院治疗的，我们继续承担因本次住院发生的、最长不超过保险期间届满后30日内的住院医疗费用。
2.指定门诊医疗费用
被保险人经诊断必须进行指定门诊治疗时，发生的合理且必要的门诊医疗费用：
(1)门诊肾透析费；
(2)门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费；
(4)门诊手术费。
3.住院前后门（急）诊费用
被保险人在住院前后各30日内（含住院日和出院日），因与该次住院相同原因而在指定医疗机构接受门（急）诊治疗，在该医疗机构发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用，但不包括本合同约定的“2.指定门诊医疗费用”。
我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金以本合同一般医疗保险金额为限。
2.5.2重大疾病医疗保险金（必选）被保险人因遭受意外伤害或在等待期后首次发病并被确诊初次发生本保险条款“7.7重大疾病”在指定医疗机构接受治疗的，对于被保险人发生的下列医疗费用，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金达到本合同一般医疗保险金额后，我们依照下列约定以及本保险条款“2.6.1一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金计算方法”给付重大疾病医疗保险金：
1.重大疾病住院医疗费用
指被保险人经诊断必须住院治疗的，在指定医疗机构住院期间发生的合理且必要的重大疾病住院医疗费用。
若被保险人在保险期间届满时仍未结束本次住院治疗的，我们继续承担因本次住院发生的、最长不超过保险期间届满后30日内的重大疾病住院治疗费用。
2.重大疾病特殊门诊医疗费用
被保险人经诊断必须进行指定门诊治疗时，发生的合理且必要的门诊医疗费用：
(1)门诊肾透析费；
(2)门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
3.重大疾病住院前后门（急）诊费用
被保险人在住院前后各30日内（含住院日和出院日），因与该次住院相同原因而在指定医疗机构接受门（急）诊治疗，在该医疗机构发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用，但不包括本合同约定的“2.重大疾病特殊门诊医疗费用”。
4.质子重离子治疗费用
指被保险人在等待期后被确诊初次患本保险条款“7.7.1恶性肿瘤-重度”和“7.7.121特定肿瘤”，并在特定医疗机构的专门治疗室内接受质子重离子治疗而发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用 (不包括床位费等其他费用)。本合同所指的特定医疗机构由您与我们约定并在保险单上载明。
我们一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金以本合同重大疾病医疗保险金额为限。
2.5.3特定药品费用医疗保险金（可选）该项责任属于可选保障，我们仅对您选定的可选保障承担保险责任。
若被保险人在等待期后被确诊初次发生本保险条款“7.7.1恶性肿瘤-重度”和“7.7.121特定肿瘤”，对于被保险人因治疗该疾病所发生的满足以下条件的特定药品费用，我们按本保险条款“2.6.2特定药品费用医疗保险金计算方法”计算并给付特定药品费用医疗保险金。
特定药品费用须同时满足以下要求：
(a)该药品处方需经我们指定医疗机构的专科医生开具、且为被保险人当前治疗合理且必要的药品；
(b)每次处方剂量不超过 1个月；
(c)该药品必须为国务院药品监督管理部门批准且已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药品；
(d)该药品处方中所列明的药品属于我们指定药品清单(如附表1，下同）中的药品；
(e)该药品处方中所列明的药品是在我们指定药店购买、且需符合您与我们约定的特定药品的购买及服务流程进行上述特定药品的购买。
对不满足上述条件的药品费用，我们不承担给付保险金的责任。
被保险人因“7.7.1恶性肿瘤-重度”和“7.7.121特定肿瘤”接受特定药品治疗，至当年保险期间届满时治疗仍未结束的，我们将继续承担上述疾病的特定药品费用医疗保险金责任至被保险人确诊初次发生之日起1年为限。
我们一次或多次累计给付的特定药品费用医疗保险金以本合同特定药品费用医疗保险金额为限。
2.6保险金计算方法对于在保险责任范围内的医疗费用，按照如下方式计算每次就诊应当给付的保险金：
2.6.1一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金计算方法每次就诊应当给付的保险金=(保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目取得的医疗费用补偿金额-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额-年免赔额余额)*赔付比例
说明：
(1)免赔额：本合同所指免赔额为年免赔额，指保险期间内发生的，虽然属于本合同保险责任范围内的医疗费用，但仍需由被保险人自行承担的医疗费用金额。在保险期间内，被保险人通过公费医疗、基本医疗保险、其它政府举办的医疗保障项目获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径取得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。
本合同的一般医疗保险金免赔额为人民币1万元（被保险人因本合同约定的重大疾病申请理赔免赔额为0元）、重大疾病医疗保险金免赔额为人民币0元。
(2)赔付比例：如投保时被保险人以有公费医疗或基本医疗保险身份投保，本次就诊时被保险人使用公费医疗、基本医疗保险或其他政府举办的医疗保障项目，该赔付比例为100%；如投保时被保险人以有公费医疗或基本医疗保险身份投保，但本次就诊时被保险人未使用公费医疗也未使用基本医疗保险也未使用其他政府举办的医疗保障项目，则该赔付比例为60%；如投保时被保险人以无公费医疗和基本医疗保险身份投保，该赔付比例为100%。
2.6.2特定药品费用医疗保险金计算方法应给付保险金=(保险责任范围内的特定药品费用金额-公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目取得的医疗费用补偿金额-任何其他途径取得的属于保险责任范围内医疗费用补偿金额)*赔付比例
说明：
（1）赔付比例：
（a)对于医保目录外药品费用：
赔付比例为100%。
（b）对于医保目录内药品费用：
如投保时被保险人以有公费医疗或基本医疗保险身份投保，本次就诊时被保险人使用公费医疗、基本医疗保险或其他政府举办的医疗保障项目，该赔付比例为100%；如投保时被保险人以有公费医疗或基本医疗保险身份投保，但本次就诊时被保险人未使用公费医疗也未使用基本医疗保险也未使用其他政府举办的医疗保障项目，则该赔付比例为60%；如投保时被保险人以无公费医疗和基本医疗保险身份投保，该赔付比例为100%。
2.7费用补偿原则本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从公费医疗、基本医疗保险、其它政府举办的医疗保障项目或被保险人工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径获得补偿的，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。
2.8责任免除对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
(4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；
(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
(6)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；
(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖主义；
(8)核爆炸、核辐射或核污染；
(9)被保险人在首次投保或重新投保的生效日前或等待期内所患或出现的疾病(或其并发症)、生理缺陷、残疾；
(10)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩(含剖宫产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外；
(11)被保险人在我们指定医疗机构的特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房等或指定医疗机构范围外的其他医疗机构住院的医疗费用，但本保险条款“7.5急危重病及转院”另有约定的除外；
(12)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，但经我们认可并在保单中载明的除外；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
(13)性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定传染病、地方病；
(14)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除)，但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术除外；
(15)牙科保健或治疗，任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，视力矫正手术，修复、安装或购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼等)，但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外；
(16)购买人工器官，但经我们认可并在保单中载明的除外；
(17)本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用；
(18)被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分；
(19)被保险人在本合同约定的指定医疗机构的医生开具的处方，但未在开具处方的医生所执业的医疗机构购买靶向药品、免疫治疗药品所发生的医疗费用（以药品费票据载明信息为准），但如您选择了可选保障责任的，本保险条款“2.5.3特定药品费用医疗保险金（可选）”另有约定的除外。
3．保险金的申请
3.1受益人除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2保险事故通知您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
若您、被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们，而该保险事故的发生足以影响我们决定是否同意续保的，我们对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任，但向您无息退还续保的保险费。
3.3保险金申请在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
3.3.1一般医疗保险金申请(1)保险合同或电子保险单号；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)包括住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录在内的住院病历复印件；
(4)指定医疗机构出具的住院医疗费用的原始凭证、结算明细清单(指住院期间每日各项费用明细)和处方；
(5)出院小结或出院诊断证明；
(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3.3.2重大疾病医疗保险金申请(1)保险合同或电子保险单号；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)包括住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录在内的住院病历复印件；
(4)卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合征的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述报告和资料；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；
(5)指定医疗机构（或特定医疗机构）出具的重大疾病医疗费用的原始凭证、结算明细清单和处方；
(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3.3.3特定药品费用医疗保险金申请1.在我们指定药店购买恶性肿瘤特定药品，须向我们先进行购药资格审核申请，并提供下列材料：
(1)保险合同或电子保险单号；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）；
(4)指定医疗机构出具的被保险人的处方、门诊及住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。
如果申请人未提交恶性肿瘤特定药品的购药资格申请或者购药资格审核未通过，我们不承担给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金的责任。
如果申请人提交的恶性肿瘤特定药品购药资格审核通过，则保险期间内被保险人因本次所确诊发生的同一恶性肿瘤需再次购买恶性肿瘤特定药品的，可直接申请恶性肿瘤特定药品的处方审核。
2.购药资格理赔审核通过后，我们将对恶性肿瘤特定药品处方进行审核，我们有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。如果申请人的药品处方审核未通过或未提交药品处方审核，我们不承担给付特定药品费用医疗保险金的责任。
3.处方审核通过后，我们将提供购药凭证。
若申请人选择到我们指定药店自取恶性肿瘤特定药品的，则须在购药凭证生成后的30日内（含第30日）携带有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到申请人与我们确认取药的指定药店自取药品。
若申请人选择送药上门服务的，则须在购药凭证生成后的30日内（含第30日）预约送药时间和地点，我们协调指定药店进行冷链配送到申请人的指定送药地点，申请人收到药品时须提供有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件。
申请人通过我们指定药店购买符合本合同保险责任的恶性肿瘤特定药品，将由我们与指定药店直接结算保险责任范围内的恶性肿瘤特定药品费用，申请人无需支付该部分费用，但申请人应支付不属于保险责任范围内的药品费用。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的完整的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定，并于作出核定后1个工作日内通知申请人；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起1个工作日日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4．保险费的支付
4.1保险费的支付本合同保险费根据约定的投保年龄等情况确定。您应于投保时一次性支付全部保险费。
续保时，我们按照续保保险费费率标准收取续保保险费;如您不接受，可不申请续保本合同。
5．合同解除
5.1您解除合同的手续及风险如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
(1)保险合同或电子保险单号；
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本合同保险单的未满期净保费。
如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的未满期净保费。
您解除合同会遭受一定损失。
6．其他需要关注的事项
6.1明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
6.2我们合同解除权的限制本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
6.3合同效力的终止发生下列情况之一时，本合同效力即时终止：
(1)您向我们申请解除本合同；
(2)本合同保险金的单次或多次累计给付金额已达约定的最高限额；
(3)被保险人身故；
(4)本合同保险期间届满；
(5)本合同因其他条款所列情况而终止效力。
6.4年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本合同保险单的未满期净保费。我们行使合同解除权适用本保险条款“6.2 我们合同解除权的限制”的规定。
(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。
(4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的未满期净保费与实际不符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。
6.5急危重病及转院急危重病指疾病病程短、病情相对严重(特别是严重急性病或外伤)，需要短期紧急治疗的疾病。急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制(不含中国大陆以外的医疗机构)，但经急救病情稳定后，须转入我们指定医疗机构（或特定医疗机构）治疗，否则，我们对被保险人于病情稳定后在我们指定医疗机构（或特定医疗机构）范围外的其他医疗机构的诊疗将不承担保险责任。
6.6联系方式变更为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。
6.7合同内容变更在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
您通过我们同意或认可的网站提交的合同变更申请，视为您的书面申请，并与书面申请文件具有同等法律效力。
6.8争议处理本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交我们共同选择的仲裁委员会仲裁；
(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
7．释义
7.1周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
7.2意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
7.3指定医疗机构指中国境内(出于本合同之目的，不含香港、澳门和台湾地区)经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上(含二级)公立医院普通部，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。
7.4住院医疗费用指被保险人经指定医疗机构诊断必须接受住院治疗时（不包括急诊留观室治疗），被保险人需个人支付的、在指定医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。
7.4.1床位费指被保险人使用的指定医疗机构床位的费用。
7.4.2膳食费指实际发生的、由指定医疗机构提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。
7.4.3护理费指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
7.4.4检查检验费指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
7.4.5治疗费指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
7.4.6药品费指在指定医疗机构实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：
1.主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；
2.部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；
3.用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
7.4.7手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
7.5住院指被保险人因意外伤害或患疾病而入住指定医疗机构正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院(病房)、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。
挂床住院是指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或住院期间（出院当日除外）未在医院病房住宿，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
7.6合理且必要指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：
(1)治疗疾病所必需的项目；
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目；
(3)由医师开具的处方药或医嘱；
(4)非试验性的、研究性的项目；
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
7.7重大疾病本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：
7.7.1恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
（1）ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
7.7.2较重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
7.7.3严重脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.7.4重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
7.7.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
7.7.6严重慢性肾衰竭指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
7.7.7多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
7.7.8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
7.7.9严重非恶性颅内肿瘤指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：
（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
（1）脑垂体瘤；
（2）脑囊肿；
（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。
7.7.10严重慢性肝衰竭指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
7.7.11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；
（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.7.12深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
7.7.13双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。
7.7.14双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
(1)眼球缺失或摘除；
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算)；
(3)视野半径小于5度。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
7.7.15瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。
7.7.16心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
7.7.17严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
7.7.18严重脑损伤指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.7.19严重原发性帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
7.7.20严重Ⅲ度烧伤指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算
7.7.21严重特发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。
7.7.22严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；
（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.7.23语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据。
7.7.24重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；
（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：
①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；
②网织红细胞计数<20×109/L；
③血小板绝对值<20×109/L。
7.7.25主动脉手术指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
7.7.26严重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：
（1）静息时出现呼吸困难；
（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；
（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。
7.7.27严重克罗恩病指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
7.7.28严重溃疡性结肠炎指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
7.7.29严重肾髓质囊性病严重肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：
(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；
(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；
(3)诊断须由肾组织活检确定。
7.7.30严重原发性心肌病指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV级，心超证实左室射血分数＜30%，且持续至少90天。
7.7.31持续植物人状态指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害，而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能后的临床状态，并且该状态已持续30天以上。患者无法从事主动或者有目的的活动，但保留了躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育等。
本疾病须经神经科专科医生明确诊断并证明有永久性神经系统损害，并有头颅断层扫描（CT），核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。
因酗酒或药物滥用所致的植物人状态不在保障范围内。
7.7.32严重全身性重症肌无力重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.7.33坏死性筋膜炎指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。须满足下列全部条件：
(1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；
(2)病情迅速恶化，有脓毒血症表现；
(3)受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。
7.7.34经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染被保险人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：
(1)在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）后因输血而感染HIV；
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁判为医疗责任；
(3)受感染的被保险人不是血友病患者。
在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
任何因其他传播方式（包括但不限于性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。
7.7.35严重肌营养不良症由专科医师确认的诊断为Duchenne，Becker，或Limb Girdle肌营养不良症（所有其他类型的肌营养不良症均不在保障范围内），已进行了至少90天的治疗，并提供肌肉活检和血CPK检测证实。
该疾病须导致被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，或者导致被保险人永久性的卧床，没有外部帮助无法起床。
7.7.36严重多发性硬化指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：
(1)明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；
(2)散在的、多样性的神经损伤；
(3)上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。
7.7.37严重哮喘指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，须经相关专科医生确诊，且须满足下列全部条件：
(1)过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录；
(2)因慢性过度换气导致胸廓畸形；
(3)体力活动耐受能力显著且持续下降（轻微体力活动即出现呼吸困难，持续至少6个月）；
(4)在家中需要医生处方的氧气治疗法；
(5)持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少6个月。
7.7.38严重心肌炎指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV级，心超证实左室射血分数＜30%，且持续至少90天。
7.7.39原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本疾病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并须满足下列全部条件：
(1)总胆红素和直接胆红素同时升高，血清ALP＞200U/L；
(2)持续性黄疸病史；
(3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
7.7.40急性坏死性胰腺炎开腹手术指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。
7.7.41Ⅲ度房室传导阻滞指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件：
(1)心电图显示房室搏动彼此独立，心室率＜50次/分钟；
(2)出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现；
(3)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。
7.7.42肝豆状核变性（或称Wilson病）指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：
(1)临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常；
(2)角膜色素环（K-F环）；
(3)血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加；
(4)食管静脉曲张；
(5)腹水。
7.7.43因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。须满足下列全部条件：
(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下列表内的职业；
(2)必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；
(3)必须在事故发生后的6个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体，即血液HIV病毒阳性和/或HIV抗体阳性。
职业限制如下所示:
在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
医生和牙科医生护士
实验室工作人员医院护工
医生助理和牙医助理救护车工作人员
助产士消防队员
警察狱警
7.7.44特发性慢性肾上腺皮质功能减退指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件：
(1)明确诊断，符合所有以下诊断标准：
①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于100pg/ml；
②血浆和尿游离皮质醇及尿17羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；
③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
(2)已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。
肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。
7.7.45侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。
7.7.46严重脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。
7.7.47严重I型糖尿病Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定结果异常，及血C肽或尿C肽测定结果异常，且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上，并须满足下列至少一项条件：
(1)已出现增殖性视网膜病变；
(2)已经植入心脏起搏器治疗心脏病；
(3)因坏疽已切除至少一个脚趾。
7.7.48严重系统性红斑狼疮－（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合世界卫生组织（WHO，World Health Organization）诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。
WHO狼疮性肾炎分型：
Ⅰ型微小病变型
Ⅱ型系膜病变型
Ⅲ型局灶及节段增生型
Ⅳ型弥漫增生型
Ⅴ型膜型
Ⅵ型肾小球硬化型
7.7.49非阿尔茨海默病所致严重痴呆指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
7.7.50严重类风湿性关节炎指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节，足的多个足趾、跖趾关节等）。类风湿性关节炎须明确诊断，并已达到类风湿性关节炎功能活动分级（注）IV级的永久不可逆性关节功能障碍，且须满足下列全部条件：
(1)晨僵；
(2)对称性关节炎；
(3)类风湿性皮下结节；
(4)类风湿因子滴度升高；
(5)X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。
注：类风湿性关节炎功能活动分级：
Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障碍。
Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一半活动。
Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。
Ⅳ级：生活不能自理或卧床。
7.7.51胰腺移植指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术（供体必须是人体器官）。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。
7.7.52埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病，埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家明确诊断且接受了隔离和治疗，并须满足下列全部条件：
(1)实验室检查证实埃博拉病毒的存在；
(2)从发病开始有超过30天的进行性感染症状。
7.7.53破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。
7.7.54丝虫病所致象皮肿指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴水肿分期第Ⅲ期，其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大，硬皮症及疣状增生。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。本疾病须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果明确诊断。
由性接触传染的疾病、创伤、手术后疤痕、充血性心力衰竭或先天性淋巴系统异常引起的淋巴水肿，以及急性淋巴管炎或其他原因引起的淋巴水肿不在保障范围内。
7.7.55嗜铬细胞瘤指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，已实际实施了手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。
7.7.56系统性硬化病（硬皮病）指一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本疾病须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：
(1)由活检和血清学证据支持；
(2)疾病已经影响到肺脏、心脏或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一：
①肺脏：已造成肺脏纤维化，并同时出现肺动脉高压和肺心病；
②心脏：心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV级；
③肾脏：已造成肾脏损害，并出现肾功能衰竭。
局限性硬皮病、嗜酸细胞筋膜炎和CREST综合征不在保障范围内。
7.7.57严重克雅氏病（人疯牛病）一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病，大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等。疯牛病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。
7.7.58慢性复发性胰腺炎指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏，并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
7.7.59斯蒂尔病斯蒂尔病须满足下列全部条件：
(1)因该病引致广泛性关节破坏，已经实施了髋及膝关节置换；
(2)由风湿病专科医生确定诊断。
7.7.60溶血性链球菌引起的坏疽包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。
7.7.61严重慢性缩窄性心包炎指由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，妨碍心脏的舒张。必须经心脏专科医生明确诊断为慢性缩窄性心包炎，并且已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少180天，并实际实施了心包剥脱术或心包膜切除术。
7.7.62主动脉夹层动脉瘤指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。诊断必须由专科医生通过检验结果证实，检查包括超声心动图、数字减影血管造影，磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并实际实施了紧急修补手术。
7.7.63严重大动脉炎指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：
(1)红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值；
(2)超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄，管腔堵塞75%以上；
(3)已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。
7.7.64严重川崎病一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本疾病须经专科医生明确诊断，同时须由血管造影或者超声心动图检查证实，满足下列至少一项条件：
(1)伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少180天；
(2)伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。
7.7.65艾森门格综合征指因心脏病导致的严重肺动脉高血压及右向左分流。诊断必须由专科医生经超声心动图和心导管检查证实及须符合以下所有标准:
(1)平均肺动脉压高于40mmHg；
(2)肺血管阻力高于3mmHg/L/min（Wood单位）；
(3)正常肺毛细血管楔压低于15mmHg。
7.7.66严重冠心病指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：
(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；
(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
7.7.67肺源性心脏病指因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级Ⅳ级，并须满足下列全部条件：
(1)静息状态下肺动脉平均压超过36mmHg，心超证实右心室肥大；
(2)心功能不全的症状要求持续至少90天。
7.7.68Brugada综合征指由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现，明确诊断为Brugada综合征。
经专科医生判断认为医疗必须安装且实际已安装永久性心脏除颤器。
7.7.69严重感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并符合以下所有条件：
(1)血液培养测试结果为阳性，并至少符合以下条件之一：
①微生物：在赘生物，栓塞的赘生物或心脏内脓肿培养或组织检查证实有微生物；
②病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓肿有活动性心内膜炎；
③分别两次血液培养证实有典型的微生物且与心内膜炎符合；
④持续血液培养证实有微生物阳性反应，且与心内膜炎符合。
(2)心内膜炎引起中度心瓣膜关闭不全（指返流指数20%或以上）或中度心瓣膜狭窄（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的30%）；
(3)心内膜炎及心瓣膜损毁程度需经由心脏专科医生确诊。
7.7.70骨髓纤维化指一种因纤维组织取代正常骨髓从而导致贫血、白血球及血小板含量过低及脾脏肿大的疾病。病况必须恶化至永久性及严重程度导致被保险人需最少每月进行输血。此病症须由专科医生明确诊断，并须提供骨髓穿刺检查诊断报告。
7.7.71重症手足口病指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经儿科专科医生确诊为患有手足口病，且血清相关病毒IgM抗体阳性或特异性核酸检查肠道病毒阳性，并伴有下列三项中的任意一项并发症：
(1)有脑膜炎或脑炎并发症，并出现中枢神经系统受损症状：喷射性呕吐、肢体抖动、肌无力、颈项强直或意识障碍，且导致瘫痪的临床表现及实验室检查证据；
(2)有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；
(3)有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。
7.7.72严重胃肠炎指以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死。
7.7.73亚历山大病是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉挛性瘫痪。须满足疾病确诊180天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.8责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.7.74肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时须满足下列全部条件：
(1)经组织病理学诊断；
(2)CT显示双肺弥漫性囊性改变；
(3)血气提示低氧血症。
7.7.75胆道重建术指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。
胆道闭锁并不在保障范围内。
7.7.76肺泡蛋白质沉积症指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部X线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。
7.7.77严重自身免疫性肝炎指一种原因不明的慢性肝脏的坏死炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。须满足以下全部条件：
(1)高γ球蛋白血症；
(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗-LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体；
(3)肝脏活检证实免疫性肝炎；
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
7.7.78严重癫痫诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查做出。须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。
7.7.79脊髓小脑变性症脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。须满足下列全部条件：
(1)脊髓小脑变性症必须由专科医生明确诊断，并有以下证据支持：
①影像学检查证实存在小脑萎缩；
②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。
(2)被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.7.80开颅手术被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。
理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
7.7.81进行性核上性麻痹指一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病必须由神经科专科医生明确诊断，并满足以下全部临床特征：
(1)步态共济失调；
(2)对称性眼球垂直运动障碍；
(3)假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）。
7.7.82严重结核性脑膜炎由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。须满足下列全部条件：
(1)出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿；
(2)出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；
(3)昏睡或意识模糊；
(4)视力减退、复视和面神经麻痹。
7.7.83急性弥漫性血管内凝血指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。诊断应同时符合如下条件：
(1)突发性起病，一般持续数小时或数天；
(2)严重的出血倾向；
(3)伴有休克；
(4)由专科医生明确诊断；
(5)实际实施了血浆或浓缩血小板进行治疗。
7.7.84出血性登革热登革热是由登革热病毒引起的急性传染病，为一种自限性疾病，通常预后良好。须经专科医生明确诊断，并须出现下列一种或多种严重登革热的临床表现：
(1)血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难；
(2)严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿，不包括皮下出血点；
(3)严重器官损害或衰竭：肝脏损伤（ALT或AST＞1000IU/L）、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。
7.7.85多处臂丛神经根性撕脱指由于疾病或意外伤害导致至少两根臂丛神经根性撕脱，造成永久不可逆性的手臂感觉功能与运动功能完全丧失。须由专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证实。
7.7.86严重面部烧伤指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的80％或者80％以上。
7.7.87严重瑞氏综合症（Reye综合征，也称赖氏征，雷氏综合征）瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。此症必须由专科医生明确诊断，并满足下列所有条件：
(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；
(2)血氨超过正常值的3倍；
(3)临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第3期。
7.7.88成骨不全症第三型成骨不全症第三型须同时符合下列所有条件：
(1)就成骨不全症第三型之诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性；
(2)X光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形；
(3)有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤；
(4)由儿科专科医生明确诊断。
7.7.89室壁瘤切除手术指被明确诊断为左室室壁瘤，并且实际接受了开胸开心进行的室壁瘤切除手术治疗。
经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。
7.7.90败血症导致的多器官功能障碍综合症指败血症导致的一个或多个器官系统生理功能障碍，因该疾病住院至少96小时，并至少满足以下一条标准：
(1)呼吸衰竭，需要进行气管插管机械通气；
(2)凝血血小板计数＜50×109/L；
(3)肝功能不全，胆红素＞6mg/dl或＞102μmol/L；
(4)已经应用强心剂；
(5)昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为9分或9分以下；
(6)肾功能衰竭，血清肌酐＞300μmol/L或＞3.5mg/dl或尿量＜500ml/d；
(7)败血症有血液检查证实。
败血症引起的MODS的诊断应由专科医生证实。非败血症引起的MODS不在保障范围内。
7.7.91严重原发性轻链型淀粉样变性（AL型）是一种多系统受累的单克隆浆细胞病。须满足下列全部条件：
(1)须经本公司认可医院的肾脏或血液科专科医生确诊；
(2)组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下呈苹果绿色双折光）；
(3)沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；
(4)具有受累器官的典型临床表现和体征，至少出现下列二项异常：
①肾脏：出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征，24小时尿蛋白定量＞0.5g，以白蛋白为主；
②心脏：心脏超声平均心室壁厚度＞12mm，排除其他心脏疾病，或在无肾功能不全及心房颤动时N末端前体脑钠肽（NT-proBNP）＞332ng/L；
③肝脏：肝上下径（肝叩诊时锁骨中线上量得的肝上界到肝下界的距离）＞15cm，或碱性磷酸酶超过正常上限的1.5倍；
④外周神经：临床出现对称性的双下肢感觉运动神经病变；
⑤肺：影像学提示肺间质病变。
非AL型的淀粉样变性不在保障范围内。
7.7.92脑型疟疾恶性疟原虫严重感染导致的严重中枢神经系统感染，并伴有高烧、谵妄、昏迷、癫痫发作、神经系统后遗症等。须经专科医生明确诊断并住院治疗，且血液涂片或骨髓涂片上存在恶性疟原虫。
7.7.93进行性多灶性白质脑病是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。须经专科医生根据脑组织活检明确诊断。
7.7.94神经白塞病白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
7.7.95疾病或外伤所致智力障碍因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力中度及以上低常（智力低于常态）。根据智商（IQ），智力低常分为轻度（IQ50-70）、中度（IQ35-50）、重度（IQ20-35）和极重度（IQ＜20）。智力低常程度须达到中度及以上，即IQ≤50。智商的检测必须由专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表，如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。
理赔时必须满足下列全部条件：
(1)专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；
(2)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常程度达到中度、重度或极重度，即IQ≤50；
(3)被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。
7.7.96破伤风指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断。
7.7.97狂犬病指狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经专科医生明确诊断。
7.7.98严重气性坏疽指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经专科医生明确诊断，且须同时符合下列要求：
(1)符合气性坏疽的一般临床表现；
(2)细菌培养检出致病菌；
(3)出现广泛性肌肉及组织坏死，并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除手术。
7.7.99严重强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：
(1)严重脊柱畸形；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.7.100范可尼综合征也称Fanconi综合征，指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须经专科医生明确诊断，且须满足下列至少两项条件：
(1)尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿；
(2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒；
(3)出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石；
(4)通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
7.7.101原发性噬血细胞综合征噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lympho histiocytosis，HLH），是一组由多种病因诱发细胞因子“瀑布式”释放，组织病理学以组织细胞增生伴随其吞噬各种造血细胞为特征的综合征。本疾病须符合下列条件中的至少三项，并且经专科医生认可有必要进行异体骨髓移植手术：
(1)分子生物学诊断出现特异性的基因突变；
(2)铁蛋白＞500μg/L；
(3)外周血细胞减少，至少累及两系，Hb＜90g／L，新生儿Hb＜100g／L，PLTS＜100×109／L，中性粒细胞＜1.0×109／L；
(4)骨髓、脑脊液、脾脏及淋巴结等之特征性噬血细胞增加，无恶性肿瘤的证据；
(5)可溶性CD25≥2400U/ml。
任何其他病因导致的继发性噬血细胞综合征不在保障范围内。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.8责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.7.102特发性脊柱侧弯的矫正手术指被保险人因特发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围内。
7.7.103细菌性脑脊髓膜炎指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水，且上述症状持续180天以上仍无改善迹象。
7.7.104严重甲型及乙型血友病被保险人必须是患上严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友病（缺乏IX凝血因子），而凝血因子Ⅷ或凝血因子IX的活性水平少于百分之一。诊断必须由血液病专科医生确认。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.8责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.7.105严重心脏衰竭心脏再同步治疗（CRT）指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了CRT治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件：
(1)心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级Ⅲ级及以上；
(2)左室射血分数低于35%；
(3)左室舒张末期内径≥55mm；
(4)QRS时间≥130msec；
(5)药物治疗效果不佳，仍有呼吸困难、肝脏肿大、发绀、下垂性水肿、肺水肿和胸腹水的临床表现。
7.7.106席汉氏综合征指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭和弥漫性血管内凝血，导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退，需终身激素替代治疗以维持身体功能。须满足下列全部条件：
(1)产后大出血休克病史；
(2)影像学检查证实脑垂体严重萎缩或消失；
(3)持续服用各种替代激素超过一年；
(4)实验室检查证实须满足下列全部条件：
①垂体前叶激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、促卵泡激素、促黄体生成素和催乳激素）；
②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下。
7.7.107大面积植皮手术指为修复皮肤与其下的组织缺损所进行的皮肤移植手术，要求皮肤移植的面积达到全身体表面积的30%或30%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
7.7.108严重脊髓血管病后遗症指脊髓血管阻塞或破裂出血引起的脊髓功能障碍，导致永久不可逆的神经系统功能损害。须经专科医生确诊180天后，仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
7.7.109严重特发性肺纤维化指一种原因不明的、进行性的、局限于肺部的以纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病，表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、消瘦、乏力，终末期可出现呼吸衰竭和右心衰竭体征。本疾病须经专科医生明确诊断，并经外科肺活检病理证实或高分辨率CT（HRCT）证实为典型的普通型间质性肺炎（UIP），并且静息状态下肺动脉平均压超过36mmHg。
7.7.110严重的脊髓空洞症或严重的延髓空洞症脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。临床表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓称为延髓空洞症，临床表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少180天以上的神经系统功能缺失并满足下列至少一条件：
(1)延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；
(2)双手萎缩呈“爪形手”，肌力2级或以下。
先天性脊髓空洞症不在保障范围内。
7.7.111肺孢子菌肺炎指由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，且满足下列全部条件：
(1)第一秒末用力呼气量（FEV1）小于1升；
(2)气道内阻力增加，至少达到0.5kPa/L/s；
(3)残气容积占肺总量（TLC）的60%以上；
(4)胸内气体容积升高，超过基值的170%；
(5)动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。
7.7.112急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症，造成多器官衰竭，死亡率高。急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断，被保险人理赔时年龄在25周岁以下，并有所有以下临床证据支持。
(1)急性发作（原发疾病起病后6至72小时）;
(2)急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）;
(3)双肺浸润影;
(4)PaO2/FiO2（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于200mmHg;
(5)肺动脉嵌入压低于18mmHg;
(6)临床无左心房高压表现。
7.7.113心脏粘液瘤开胸切除术指为治疗心脏粘液瘤及其伴发的心脏疾病，实际实施了经开胸开心入路的心脏粘液瘤切除术。
经导管介入手术及其他非开胸的介入手术不在保障范围内。
7.7.114皮质基底节变性指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌张力障碍及姿势异常为其临床特征。须经临床医生明确诊断，被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。
7.7.115溶血性尿毒综合征指由多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点。须满足下列至少三项条件：
(1)外周血化验提示：
①血小板计数≤20×109/L；
②网织红细胞增多；
③血红蛋白计数≤6g/dL；
④白细胞计数≥20×109/L；
(2)急性肾衰竭，实验室检查提示：血肌酐（Scr）≥442μmol/L或GFR肾小球滤过率≤25ml/min；
(3)经肾组织病理活检确诊，表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞；
(4)实际实施了血浆置换治疗或透析治疗。
自身免疫性溶血性贫血不在保障范围内。
7.7.116特定的横贯性脊髓炎后遗症脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
特定的横贯性脊髓炎后遗症指诊断为横贯性脊髓炎且已经造成永久不可逆的神经系统功能障碍。该疾病须经专科医生明确诊断，且须满足疾病确诊180天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
7.7.117严重肺结节病结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件：
(1)肺结节病的X线分期为IV期，即广泛肺纤维化；
(2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，临床持续180天动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg和动脉血氧饱和度（SaO2）＜80%。
7.7.118重度面部毁损因意外伤害导致面部瘢痕畸形，须满足下列三项或以上条件：
(1)双侧眉毛完全缺失；
(2)双睑外翻或者完全缺失；
(3)双侧耳廓完全缺失；
(4)外鼻完全缺失；
(5)上、下唇外翻或者小口畸形；
(6)颏颈粘连（中度以上）：即颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭合。
7.7.119严重肾上腺脑白质营养不良是一种脂质代谢障碍病，由于体内缺乏过氧化物酶而致长链脂肪酸在体内沉积，造成脑白质和肾上腺皮质破坏。主要表现为情感障碍、运动功能障碍、肾上腺皮质功能减退等。须满足下列全部条件：
(1)血浆极长链脂肪酸升高；
(2)颅脑磁共振具有特征性改变，LOES分数（The X-ALD MRI Severity Scale）大于等于14；
(3)疾病确诊180天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.8责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.7.120严重继发性肺动脉高压继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV级。须由心脏专科医生确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过36mmHg。
所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。
7.7.121特定肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列二项之一：
(1)TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；
(2)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50 HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。
以上“7.7.1恶性肿瘤--重度”至“7.7.28主动脉手术”所列重大疾病定义根据中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》作出，其他重大疾病由我们增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。
以上重大疾病，除原发性心肌病、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合征须在卫生行政部门认定的三级以上(含三级)医院确诊外，其他疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院确诊。
7.8首次发病发病，是指被保险人出现本合同所约定的疾病或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状;或被保险人第一次接受本合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。
7.9专科医生专科医生应当同时满足以下三项资格条件：
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》。
7.10靶向药物指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。
7.11免疫治疗药品指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的药物。
7.12指定药店指我们提供恶性肿瘤特定药品的药店。指定药店需同时满足以下条件：
(1)取得国家药品经营许可证、GSP 认证；
(2)具有完善的冷链药品送达能力；
(3)该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。
申请人可在申请购药时通过我们的95500服务热线进行查询和选择。
7.13公费医疗指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
7.14基本医疗保险指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。
7.15其它政府举办的医疗保障项目是指政府举办的其他制度性医疗保障项目。包括职工补充医疗保险、职工重大疾病医疗补助、城乡居民大病保险等。
7.16医保目录外药品费用指未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品，以药品处方开具时的有效版本为准。
7.17医保目录内药品费用指纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品，以药品处方开具时的有效版本为准。
7.18醉酒指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
7.19斗殴指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
7.20毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.21酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.22无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：
(1)没有取得驾驶资格；
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；
(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
7.23无有效行驶证指下列情形之一：
(1)机动车被依法注销登记的；
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验；
(3)机动车未取得机动车行驶证。
7.24机动车指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.25潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.26攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.27探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
7.28武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.29特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.30精神疾患精神疾患是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准。
7.31遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准。
7.32先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。
7.33职业病指在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病的范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。
7.34特定传染病指《中华人民共和国传染病防治法》及有关法规所规定的甲类和乙类传染病发生暴发流行疫情的情况，如国家按规定对甲类和乙类传染病病种进行增加或减少的，则以保险事故发生时所适用的规定为准。
7.35地方病某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。与特定地区的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以保险事故发生时当地地方病防治机构的公布为准。
7.36矫形、矫形手术是指通过外科手术，组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态。
7.37未满期净保费指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。
本合同保险单的未满期净保费＝本合同的保险费×65％×（1－n/m），其中n为本合同已生效天数，m为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
7.38有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
7.39重大疾病医疗费用重大疾病医疗费用包括重大疾病住院治疗费用、重大疾病特殊门诊医疗费用及重大疾病住院前后门（急）诊费用：
其中恶性肿瘤特殊门诊医疗费用包括接受化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法所发生的医疗费用。
前述化学疗法指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
前述放射疗法指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
前述肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
前述肿瘤内分泌疗法指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
前述肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
7.40情形复杂指保险事故的性质、原因、伤害程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定，需要进一步核实。
7.41病情稳定指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
7.42组织病理学检查组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
7.43ICD-10与ICD-0-3《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。
如果出现ICD-10与ICD-0-3不一致的情况，以ICD-0-3为准。
7.44TNM分期TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。
7.45甲状腺癌的TNM分期甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估
pN0：无淋巴结转移证据
pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M0：无远处转移
M1：有远处转移
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55岁
TNM
Ⅰ期任何任何0
Ⅱ期任何任何1
年龄≥55岁
Ⅰ期10/x0
20/x0
Ⅱ期1～210
3a～3b任何0
Ⅲ期4a任何0
ⅣA期4b任何0
ⅣB期任何任何1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期100
Ⅱ期2～300
Ⅲ期1～31a0
ⅣA期4a任何0
1～31b0
ⅣB期4b任何0
ⅣC期任何任何1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA期1～3a0/x0
ⅣB期1～3a10
3b～4任何0
ⅣC期任何任何1
7.46肢体肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
7.47肌力指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：
0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
7.48语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
7.49六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指：
(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
(2)移动：自己从一个房间到另一个房间；
(3)行动：自己上下床或上下轮椅；
(4)如厕：自己控制进行大小便；
(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
7.50永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
7.51美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：
Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

附表1：指定药品清单表

序号商品名分子名治疗领域厂商分类
1可瑞达帕博利珠单抗黑色素瘤，肺癌默沙东医保目录外
2欧狄沃纳武利尤单抗肺癌，头颈癌，胃癌百时美施贵宝医保目录外
3乐卫玛仑伐替尼肝癌卫材/默沙东医保目录外
4爱博新哌柏西利乳腺癌辉瑞医保目录外
5拓益特瑞普利单抗黑色素瘤君实生物医保目录外
6多泽润达可替尼肺癌辉瑞医保目录外
7艾瑞卡卡瑞利珠单抗淋巴瘤，肝癌恒瑞医保目录外
8兆珂达雷妥尤单抗多发性骨髓瘤杨森医保目录外
9安森珂阿帕他胺前列腺癌杨森医保目录外
10安圣莎阿来替尼肺癌罗氏制药医保目录内
11利普卓奥拉帕利卵巢癌阿斯利康/默沙东医保目录内
12艾瑞妮吡咯替尼乳腺癌恒瑞医保目录内
13帕捷特帕妥珠单抗乳腺癌罗氏制药医保目录内
14爱优特呋喹替尼结直肠癌和黄/礼来医保目录内
15达伯舒信迪利单抗淋巴瘤信达生物医保目录内
16亿珂伊布替尼淋巴瘤，白血病杨森医保目录内
17佐博伏维莫非尼黑色素瘤罗氏制药医保目录内
18万珂硼替佐米多发性骨髓瘤，淋巴瘤杨森医保目录内
19昕泰硼替佐米多发性骨髓瘤，淋巴瘤江苏豪森医保目录内
20千平硼替佐米多发性骨髓瘤，淋巴瘤正大天晴医保目录内
21齐普乐硼替佐米多发性骨髓瘤，淋巴瘤齐鲁制药医保目录内
22益久硼替佐米多发性骨髓瘤，淋巴瘤正大天晴医保目录内
23恩立施硼替佐米多发性骨髓瘤，淋巴瘤先声东元医保目录内
24安维汀贝伐珠单抗肺癌，结直肠癌罗氏制药医保目录内
25安可达贝伐珠单抗肺癌，结直肠癌齐鲁制药医保目录内
26格列卫伊马替尼白血病，胃肠道间质瘤诺华制药医保目录内
27诺利宁伊马替尼白血病，胃肠道间质瘤石药医保目录内
28格尼可伊马替尼白血病，胃肠道间质瘤正大天晴医保目录内
29昕维伊马替尼白血病，胃肠道间质瘤江苏豪森医保目录内
30瑞复美来那度胺多发性骨髓瘤百济神州医保目录内
31立生来那度胺多发性骨髓瘤双鹭药业医保目录内
32安显来那度胺多发性骨髓瘤正大天晴医保目录内
33齐普怡来那度胺多发性骨髓瘤齐鲁制药医保目录内
34多吉美索拉非尼甲状腺癌，肾癌，肝癌拜耳医药医保目录内
35爱必妥西妥昔单抗结直肠癌，头颈癌默克医保目录内
36维全特培唑帕尼肾癌诺华制药医保目录内
37赞可达塞瑞替尼肺癌诺华制药医保目录内
38泽珂阿比特龙前列腺癌杨森医保目录内
39艾森特阿比特龙前列腺癌恒瑞医保目录内
40晴可舒阿比特龙前列腺癌正大天晴医保目录内
41欣杨阿比特龙前列腺癌青峰医药医保目录内
42拜万戈瑞戈非尼结直肠癌，胃肠道间质瘤，肝癌拜耳医药医保目录内
43赛可瑞克唑替尼肺癌辉瑞医保目录内
44泰瑞沙奥希替尼肺癌阿斯利康医保目录内
45恩莱瑞伊沙佐米骨髓瘤武田医保目录内
46泰欣生尼妥珠单抗鼻咽癌百泰生物医保目录内
47恩度重组人血管内皮抑制素肺癌山东先声麦得津医保目录内
48英立达阿昔替尼肾癌辉瑞医保目录内
49索坦舒尼替尼肾癌，胃肠道间质瘤，神经内分泌瘤辉瑞医保目录内
50舒尼替尼胶囊舒尼替尼肾癌，胃肠道间质瘤，神经内分泌瘤石药医保目录内
51艾坦阿帕替尼胃癌恒瑞医保目录内
52施达赛达沙替尼白血病百时美施贵宝医保目录内
53依尼舒达沙替尼白血病正大天晴医保目录内
54达希纳尼洛替尼白血病诺华制药医保目录内
55美罗华利妥昔单抗淋巴瘤罗氏制药医保目录内
56汉利康利妥昔单抗淋巴瘤上海复宏汉霖医保目录内
57泰立沙拉帕替尼乳腺癌葛兰素史克医保目录外
58爱谱沙西达本胺淋巴瘤，乳腺癌深圳微芯生物医保目录内
59吉泰瑞阿法替尼肺癌勃林格殷格翰医保目录内
60赫赛汀曲妥珠单抗乳腺癌，胃癌罗氏制药医保目录内
61福可维安罗替尼肺癌，软组织肉瘤正大天晴医保目录内
62飞尼妥依维莫司肾癌，神经内分泌瘤诺华制药医保目录内
63易瑞沙吉非替尼肺癌阿斯利康医保目录内
64伊瑞可吉非替尼肺癌齐鲁制药医保目录内
65吉至吉非替尼肺癌正大天晴医保目录内
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注：

1、我们保留对指定药品清单进行适当调整的权利。若指定药品清单调整，请以我们官网公示为准。

2、药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3、上述药品的适应症以国务院药品监督管理部门批准的药品说明书为准。