阳光财产保险股份有限公司

附加恶性肿瘤——重度特定药品和细胞免疫疗法特定药品费用医疗保险（2022版）（互联网专属）条款

（注册编号：C00009332522022071537003)

第一部分 总则

第一条 合同构成

在投保阳光财产保险股份有限公司医疗类（互联网专属）保险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 投保人

本附加险合同的投保人为主险合同的投保人。

第三条 被保险人

本附加险合同的被保险人为主险合同的被保险人。

第四条 受益人

除本附加险合同另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第五条 保险责任

在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本附加险合同约定的特定恶性肿瘤——重度（无论一种或者多种），保险人将对被保险人购买的符合下列约定条件的药品费用，按照本附加险合同约定在保险金额内给付恶性肿瘤——重度特定药品费用保险金和细胞免疫疗法特定药品费用保险金。

（一）恶性肿瘤——重度特定药品费用须同时满足以下条件：

1. 该药品处方是由医院专科医生开具的、被保险人当前治疗必需的药品；每次的处方剂量不超过1个月；

2. 该药品处方需符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；

3. 该药品属于本附加险合同附表1《恶性肿瘤——重度特定药品清单》中所列的药品；

4. 被保险人须在保险人指定药店购买药品；

5. 符合本附加险合同关于处方审核及购药流程的约定。

（二）细胞免疫疗法特定药品费用须同时满足以下条件：

1. 该药品处方是由医院专科医生开具的、被保险人当前治疗必需的药品；

2. 该药品处方需符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；

3. 该药品属于本附加险合同附表2《细胞免疫疗法药品清单》中所列的药品；

4. 被保险人须在保险人指定药店购买药品；

5. 符合本附加险合同关于处方审核及购药流程的约定。

除上述恶性肿瘤——重度特定药品费用及细胞免疫疗法特定药品费用以外的其他医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。

自本合同生效日起的一段时间内为等待期，具体以保险单载明的天数为准，但最长不超过180天。被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本附加险合同所约定的特定恶性肿瘤——重度，保险人不承担给付保险金的责任，并无息退还保险费，本附加险合同终止。

若本附加险合同保险期间届满时该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担给付恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金和细胞免疫疗法特定药品费用保险金的责任，但最长不超过初次确诊罹患本附加险合同所定义的恶性肿瘤——重度（无论一种或多种）之日起1年。

保险人在保险期间内以及上述约定期间内累计给付的恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金和细胞免疫疗法特定药品费用保险金，最高以本附加险合同约定的保险金额为限。

第六条 恶性肿瘤——重度特定药品和细胞免疫疗法特定药品的处方审核及购药流程

在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本附加险合同约定的恶性肿瘤——重度（无论一种或者多种），在治疗该恶性肿瘤——重度的过程中，被保险人需在保险人指定药房购买属于本附加险合同附表1《恶性肿瘤——重度特定药品清单》和附表2《细胞免疫疗法药品清单》中所列的药品的，须按照以下流程进行购药申请、药品处方审核及药品购买：

（一） 购药申请

被保险人作为申请人须向保险人提交特定药品购药申请（以下简称“购药申请”），并按照保险人的要求提交相关购药申请材料，包括被保险人的有效身份证件、诊断证明、与诊断证明相关的检查检验报告、住院病历、病理检查报告、药品处方及其他所需要的医学材料等。

（二） 药品处方审核

购药申请审核通过的，保险人安排进行药品处方审核。对于药品处方审核中，申请人提交的相关医学材料，不足以支持药品处方审核要求的，或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果，不支持药品处方的开具的，保险人有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

（三） 药品购买

药品处方审核通过后申请人须携带药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（仅医保目录内药品需提供），从保险人指定的药店列表中选定购药药店，按照约定的时间到选定的药店购买药品。

第七条 赔付标准

恶性肿瘤——重度特定药品费用保险金和细胞免疫疗法特定药品费用保险金包括社保目录外特定药品费用保险金及社保目录内特定药品费用保险金，以购药申请时药品属于社保目录内或社保目录外为标准。

（一）社保目录外特定药品费用保险金的计算方法

社保目录外特定药品费用保险金=（发生的社保目录外特定药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录外特定药品费用补偿）×100%

从其他任何途径已获得的社保目录外特定药品费用补偿，包括已从公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、本保险人在内的其他商业保险的保险人、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的特定药品费用补偿。

（二）社保目录内特定药品费用保险金的计算方法

社保目录内特定药品费用保险金=（发生的社保目录内特定药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿）×社保目录内特定恶性肿瘤药品费用对应的赔偿比例

从其他任何途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿，包含已从社会基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、本保险人在内的其他商业保险的保险人、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的特定恶性肿瘤药品费用补偿。

社保目录内特定药品费用对应的赔偿比例按照以下方式确定：

第三部分 保险金额

第八条 保险金额

本附加险合同的保险金额由投保人、保险人双方在签订本附加险合同时协商约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第九条 补偿原则

本附加险合同适用医疗费用补偿原则。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险的，可以自主决定理赔申请顺序。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、慈善机构、保险人在内的任何商业保险机构等）获得恶性肿瘤——重度特定药品费用和细胞免疫疗法特定药品费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的特定药品费用扣除其所获特定药品费用补偿后的余额按照本附加险合同的约定进行赔付。

若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单中单独约定的给付比例进行赔付。

第四部分 责任免除

第十条 因下列原因之一导致被保险人支出特定药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一） 在中华人民共和国大陆境外的国家或者地区（包括港、澳、台地区）接受恶性肿瘤——重度治疗；

（二） 申请人提交的相关医学材料不能证明药品处方中的特定药品对治疗被保险人所罹患的恶性肿瘤——重度（无论一种或者多种）有效；

（三） 经审核，被保险人的疾病状况经医生诊断对申领药品已经耐药。

第十一条 下列费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一） 经医生诊断被保险人所患既往症与特定恶性肿瘤——重度（无论一种或者多种）存在直接原因所引起的相关费用；

（二）未获得国家药品监督管理部门许可或者批准的药品所产生的恶性肿瘤——重度特定药品费用。

第五部分 保险期间与不保证续保

第十二条 保险期间

本附加险合同的保险期间与主险合同一致。

第十三条 不保证续保

本保险合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本保险，并经保险人同意，支付保险费，获得新的保险合同。

第六部分 保险金申请与给付

第十四条 保险金申请与给付

保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金申请人的有效身份证件；

（二）由医院专科医生出具的被保险人的附有病理检查、化验检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书，医院出具的被保险人的处方及病历记录；

(三）保险人指定药店出具的医疗费用原始单据、费用明细单据；若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方商业保险机构等）获得相关医疗费用补偿的，应提供前述社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、商业保险等机构的医疗费用分割单或医疗费用结算证明或其他法定证明材料；

（四）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（五）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

对于保险人已经与指定药店直接结算了的药品费用，保险人不再接受保险金申请人对该部分保险金的给付申请。

第七部分 释义

一、保险人

指阳光财产保险股份有限公司。

二、 医院

是指经中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级或以上公立医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院；

（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（三）休养、戒酒、戒毒中心。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务的能力和资质。

三、初次确诊

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加险合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

被保险人经手术治疗或病理检查确诊罹患恶性肿瘤的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续进行恶性肿瘤放射性疗法（简称“放疗”）或恶性肿瘤化学药物性疗法（简称“化疗”）的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。

四、恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM分期为T₁N₀M₀期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

五、专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

六、处方

指由专科医生在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

七、指定药店

以保险人提供的药店名单为准，保险人保留对合作的药店名单做出调整的权利。

保险人合作的药店同时满足以下条件：

（一）取得国家药品经营许可证、GSP认证；

（二）具有完善的冷链药品送达能力；

（三）该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。

八、细胞免疫疗法

指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本附加合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

九、有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如居民身份证、按规定可使用的有效护照等。

十、慈善机构

指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。

十一、耐药

指以下两种情况之一：

（一）实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。

（二）非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构(包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫计委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等)的指南规范，通过骨髓形态学、流式细胞仪、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

RECIST：指以影像学、解剖学为基础的肿瘤负荷评价标准，由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，为国际通行的针对实体肿瘤的疗效评价的标准。

十二、既往症

指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的疾病。通常有以下情况：

（一）本保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；

（二）本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（三）本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。

十三、TNM分期

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

十四、ICD-10与ICD-0-3

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤的形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码，0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-0-3不一致的情况，以ICD-0-3为准。

十五、甲状腺癌的TNM分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌症诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头癌、滤泡癌、低分化癌、Hurthle细胞癌和未分化癌

pT_X：原发肿瘤不能评估；

pT₀：无肿瘤证据；

pT₁：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm；

T_1a肿瘤最大径≤1cm；

T_1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm；

pT₂：肿瘤2～4cm；

pT₃：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT_3a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内

pT_3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT₄：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT_4a：侵犯喉、气管、食管、喉返神经及皮下软组织

pT_4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pT_X：原发肿瘤不能评估

pT₀：无肿瘤证据

pT₁：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T_1a 肿瘤最大径≤1cm；

T_1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm；

pT₂：肿瘤2～4cm；

pT₃：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT_3a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内

pT_3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT₄：进展期病变

pT_4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围气管和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT_4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pN_x：区域淋巴结无法评估

pN₀：无淋巴结转移证据

pN₁：区域淋巴结转移

pN_1a：转移至VI、VII区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN_1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括I、II、III、IV或V区 ）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌

M0：无远处转移

M1：有远处转移

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

附表1：恶性肿瘤——重度特定药品清单

注：

1.《恶性肿瘤——重度特定药品清单》会随恶性肿瘤——重度特定药品新药上市（经国家药品监督管理局批准）持续更新。保险人保留对《恶性肿瘤——重度特定药品清单》进行变更的权利。

2.药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3.上述药品的适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书所载适应症为准。

附表2：细胞免疫疗法药品清单

注：

1.《细胞免疫疗法药品清单》会随恶性肿瘤特定药品新药上市（经国家药品监督管理局批准）持续更新。保险人保留对《细胞免疫疗法药品清单》进行变更的权利。

2.药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3.上述药品的适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书所载适应症为准。