中国人民财产保险股份有限公司
本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议(包括但不限于健康问卷、声明、批单)组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
具有完全民事行为能力的被保险人本人,或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他自然人或特定主体可作为本保险合同的投保人。
年龄在0至80周岁(含)(见释义)、首次投保时或非续保投保时身体健康、能正常工作、生活的自然人可作为本保险合同的被保险人。投保时被保险人为0周岁的,应当为出生满28日(含)且已健康出院的婴儿。除另有约定外,保险人接受被保险人首次投保或非续保投保的年龄不超过65周岁。
本保险合同为首次投保或非续保投保的,被保险人获得被保资格的日期以以下两者中较晚的日期为准:(1)本保险合同的保险期间起始日;(2)增加该被保险人的批单所载生效日,有多张批单增加该被保险人的,以最晚批单所载生效日为准。
本保险合同为续保的,被保险人获得被保资格的日期以以下两者中较晚的日期为准:(1)续保对应首张保险合同的保险期间起始日;(2)续保对应首张保险合同的保险期间起始日之后,增加该被保险人的批单所载生效日,有多张批单增加该被保险人的,以最晚批单所载生效日为准。
被保险人因非保险事故身故的,则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧失,保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。
本保险合同保险期间终止且被保险人未续保的,则被保险人的被保资格随保险期间终止而终止,保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止。
本保险合同解除,则自解除之日起被保险人的被保资格终止,保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止。
除另有约定外,本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。
被保险人自获得被保资格之日起且在保险期间内遭受意外伤害(见释义)或者自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期(见释义)后罹患疾病,并因该意外伤害或疾病在保险期间内在指定医疗机构(见释义)接受住院(见释义)治疗,对于该被保险人在保险期间内发生的必需且合理(见释义)的住院医疗费用(见释义),保险人按照下述约定给付住院医疗保险金:
对于被保险人支出的必需且合理的住院医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险(见释义)、公费医疗和任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付的部分以及本保险合同约定的免赔额后,对其余额按照本保险合同约定的给付比例、各分项限额给付住院医疗保险金。其中,各免赔额、各给付比例、各分项限额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明;若保险合同未载明免赔额、给付比例和分项限额的,则免赔额视为0、给付比例视为100%、各分项限额视为与住院医疗保险金额相同。并且:
每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
每一被保险人的保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。
保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。
保险费根据投保人选择的保障计划以及被保险人的风险状况(如健康状况、年龄等)和交费方式而定,并在保险单中载明。本合同保险费交付方式由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单上载明。
若投保人选择一次性交付保险费,投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。保险费交清前,本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
若投保人选择分期交付保险费,需经投保人申请并经保险人同意,并在保险单中载明保险费分期交付的周期。在交纳首月保险费后,投保人应当在每个保险费约定支付日(见释义)交纳其余各月对应期次的保险费。若投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费,保险人允许投保人在合同约定的交费延长期内补交对应期次的保险费。除保险合同另有约定外,如被保险人在正常交费对应的保险期间内或交费延长期内发生保险事故,保险人依照合同约定赔偿保险金,但须投保人先行补交剩余全年保险费,补交金额为保险合同约定的全年保险费总额扣减投保人已交纳的保险费。
若投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费,且在保险合同约定的交费延长期内仍未足额补交当期保险费,保险期间在上一交费周期结束之日起终止,对于保险期间终止后发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
除另有约定外,交费延长期为20天。。
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
在保险期间内,特定主体保险的投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后出具批单,于批单生效日零时开始承担保险责任,并按约定增收相应的保险费。
被保险人人数减少时,投保人提供已通知相应被保险人退保的有效证明,保险人在审核同意后出具批单,于批单生效日零时起,对减少的被保险人终止保险责任,并按约定退还相应的保险费。但减少的被保险人已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,保险人不退还该被保险人项下相应的保险费。
在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。若被保险人已身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。
发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
保险金申请人(见释义)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
本保险合同成立后,除本保险合同另有约定外,投保人可以要求解除本保险合同。但已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,投保人不得要求解除本保险合同。
投保人要求解除本保险合同时,应填写保险合同解除申请书,并提交保险单、保险费交付凭证和投保人身份证明。本保险合同自本保险人接到保险合同解除申请书时终止。本保险人于接到保险合同解除申请书之日起三十日内向投保人退还本保险合同的现金价值(见释义);但若投保人在保险责任开始前就要求解除合同,则保险人全额退还已交纳的保险费。
合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种:
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处,以法律规定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。。以下情形属于疾病范畴,非本条款所指意外伤害:
(1) 猝死:指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准;
(2) 过敏及由过敏引发的变态反应性疾病;
(3) 高原反应;
(4) 中暑;
(5) 细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。
是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间(该时间以保险单载明为准;若保险单未载明则该时间视为30日),经过该段时间后,保险人才对被保险人承担给付保险金责任;在此期间,尽管保险合同已经生效,但保险人并不承担给付保险金责任。
续保的情况下,等待期为0日。本保险合同期满前,投保人可向保险人申请续保,经保险人审核后予以承保;续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间的终止日期相连不间断。
被保险人因意外伤害造成本保险合同约定的疾病、达到疾病状态或进行手术的,等待期为0日。
除另有约定外,指定医疗机构指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级(含)及以上医院或保险人认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室),且应符合下列所有条件:
投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等,但须在保险合同中载明。
是指被保险人确因临床需要、经医生诊断必须留院治疗,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程;被保险人必须连续留院24小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用,但住院并不包括门诊观察室、急诊观察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。
指同时符合以下2个条件:
(1) 符合通常惯例
指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
(2) 医学必需
指医疗费用符合下列所有条件:
① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
② 不超过安全、足量治疗原则的项目;
③ 由医生开具的处方药;
④ 非试验性的、非研究性的项目;
⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
除另有约定外,住院医疗费用是指被保险人接受住院治疗期间支付的必需且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的社会基本医疗保险报销范围的项目,包括但不限于床位费、重症监护室床位费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、护理费、救护车使用费、膳食费、陪床费、中医治疗费用等费用类型。
投保人和保险人对本保险合同中所涉的住院医疗费用项目、范围进行其他约定,但约定的内容须并在保险合同中载明。
指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险,包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。如《社会保险法》重新修订,则以最新修订版本的规定为准。
指运动风险等级高、极易发生人身伤害的运动,包括潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶卡丁车、蹦极及保险单载明的其他运动。其中:
(1)潜水: 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动,但穿着救生衣在水面进行的浮潜活动除外。
(2)热气球运动: 指乘坐热气球升空飞行的体育活动。
(3)攀岩运动: 指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
(4)探险活动: 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
(5)武术比赛: 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
(6)特技: 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
被保险人存在下列情形之一:
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按规定检验或检验不合格。
9.13 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
9.14 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
指被保险人获得被保资格前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于:
投保人在投保时告知保险人,经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症,不属于本保险合同约定的既往症。
指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视同工伤”情形的事故。
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规,过失造成患者人身损害的事故。
指为保护和增进人体健康、防止发生疾病而所采取的综合性措施。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院,包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
9.21 保险费约定支付日
指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。如保险合同生效日为2017年6月8日,则次月的保险费约定支付日为2017年7月8日,以此类推,则最后一个月的保险费约定支付日为2018年5月8日。
除另有约定外,本保险合同的保险金申请人是指被保险人本人。
除另有约定外,按下述公式计算现金价值:
(1)若选择年交保险费,现金价值=净保费×(1-m/n),其中,m为已生效天数,n为保险期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。
(2)若选择分期交付保险费,现金价值=当期净保险费×(1-m/n),其中,m为当期已生效天数,n为当期天数,经过天数不足一天按一天计算。未交纳当期保险费的,现金价值为零。